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正常,黏膜,氧化碳,先天性,病例
提問: 先天性巨結腸的病因，癥狀、治療？ 問題補充: 医师解答: 現代醫學認為： 1.本病是一種起源于神經嵴的組織發育障礙所致的疾病。胚胎學的研究證實，從胚胎第5周起，來源于神經嵴的神經管原腸神經節細胞，沿迷走神經纖維由頭側向尾側遷移。整個移行過程，到胚胎第12周時完成。因此，無神經節細胞癥是由于在胚胎第12周前發育停頓所致，停頓愈早，無神經節細胞腸段就愈長。尾端的直腸和乙狀結腸是最后被神經母細胞進化的，故是最常見的病變部位。由于腸壁肌層及黏膜下神經叢的神經節細胞完全缺如或減少，使病變腸段失去蠕動，經常處于痙攣狀態，形成一種功能性腸梗阻，天長日久，梗阻部位的上段結腸擴張，腸壁增厚，形成先天性巨結腸。至于導致發育停頓的原始病因，可能是在母親妊娠早期，由于病毒感染或其他環境因素，而產生運動神經元發育障礙所致。 2.認為與遺傳因素有關：自從50年代初Carter和Ward等對巨結腸的遺傳學比較系統的研究以來，后有許多學者陸續發表了這方面的研究成果。Zueher和Wilson報告，12個同胞有6例患者；Richordson和Brown描述了3個患巨結腸病者（父親）的7個兒子，有6人患巨結腸；Emanucl發現有1個家庭5個孩子都患巨結腸，且他們的母親與第2個丈夫婚后所生3個孩子又有1人受累，故支持遺傳因素。但對遺傳方式看法不一；Passarge認為，其符合簡單的孟德爾遺傳的證據較少，因而認為可能是一種異質性病原，并可能是性別修飾多基因遺傳，即遺傳閾值在性別間不同，和一般人比較，先天性巨結腸女性患者其后代患本病的危險性增加360倍；先天性巨結腸男性患者其后代患本病的危險性增加130倍。Emanucl和salmon等認為，巨結腸病遺傳因子可能在于第21對染色體異常。綜上所述，巨結腸是一種多基因遺傳性疾病，而且存在遺傳異質性。 3.環境因素：所謂環境因素，包括出生前、出生時和出生后起作用的全部非遺傳因素的影響。Touloukian等報告1例早產兒，因缺氧發生巨結腸癥，他認為缺氧可導致毛細血管循環重新分配，血液離開腹部內臟去保護心、腦等與生命有關的器官，于是發生嚴重的“選擇性循環障礙”，改變早產兒未成熟遠端結腸神經節細胞的功能，繼而使之消失。Ehrenpries證實手術損傷可引起巨結腸。Lane和Toddl977年報告26例成人患巨結腸。還有人采用理化方法造成結腸暫時缺血，可成功地誘發實驗動物出現酷似人的巨結腸。因此，目前學者們已承認環境因素所致的獲得性巨結腸是存在的。 先天性巨結腸基本的病理改變，是受累腸管的遠端腸壁肌間神經叢和黏膜下神經節叢神經細胞先天性缺如，副交感神經纖維則較正常顯著增生。這一組織解剖上的病理改變，致使受累腸段發生了生理學方面的功能異常—正常蠕動消失，代之以痙攣性收縮。對于這種功能異常，目前有4種解釋： 1.神經細胞缺如 狹窄腸段肌間神經叢（Auerbach叢）和黏膜下神經叢（Meissner叢）內神經節細胞缺如，其遠端很難找到神經叢。神經纖維增粗，數目增多，排列整齊呈波浪型。有時雖然找到個別神經節細胞，形態亦不正常。狹窄腸段近端結腸壁內逐漸發現正常神經叢，神經節細胞也逐漸增多。黏膜體呈不同程度的病損，結腸固有膜增寬，并伴有淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和巨噬細胞侵潤，有時可見淺表性潰瘍。 2.膽堿能神經系統異常 國內外研究發現，病變腸壁副交感神經節前纖維大量增長增粗腸壁內乙酰膽堿異常升高，約為正常之兩倍以上，乙酰膽堿酯酶活性也相應增強，以致大量膽堿能神經遞質作用于腸平滑肌的膽堿能神經受體，引起病變腸管持續性強烈痙攣收縮，這是造成無神經節細胞病變腸管痙攣收縮的主要原因。 3.腎上腺素能神經（交感神經）異常 Garrett的研究發現，黏膜下層及肌間交感神經熒光強度及分布方式，在病變腸段與“正常”腸段有明顯差別。交感神經纖維（節后纖維）減少、增粗、蜿蜒屈曲呈波浪狀，失去原有的網狀結構。 4.非腎上腺能非膽堿能神經（NANC）異常 新近研究發現（1987）胃腸道各段反應性抑制均系由NO（一氧化碳）介導，1990年Butt等提供了腸道非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經興奮后釋放NO的證據，故目前仍稱之謂“非腎上腺能非膽堿能神經。國內外研究中發現病變腸段VIP（血管活性肽）、SP（P物質）、ENK（腦啡肽）、SOM（生長抑素）、GRP（胃泌素釋放肽）、CGRP（降鈣素基因相關肽）等均發生紊亂，都有不同程度的缺乏甚至消失。對NO在巨結腸的研究國外也剛剛開始。現以證實是NANC的主要遞質，胃腸道的松弛性反應均由NO介導。一氧化碳的作用引起了極大關注。它由腸壁內固有神經誘發產生。作為神經介質發揮抑制作用。目前已證實在無神經節細胞段因肌神經叢缺乏一氧化碳合成酶（產生一氧化碳所需酶）。肌層內散在的神經纖維可能為外來傳入神經末梢。因此可認為狹窄段腸管痙攣與無神經節細胞腸段缺乏產生NO神經有關。 先天性巨結腸從大體標本上可以看到，遠端腸段— 一般自肛門至乙狀結腸遠端，腸管較正常略細、易僵硬，蠕動缺乏，外觀顏色正常；近端結腸—包括乙狀結腸上段及部分降結腸，少數病例達橫結腸甚至盲腸和升結腸，腸管異常擴大，可較正常粗1～3倍，甚者最大可達10cm以上，外觀色澤略顯蒼白，黏膜水腫或有小潰瘍。腸腔積有堅硬如石的糞便。狹窄與擴張兩者之間，有一移動區呈漏斗狀，長4.0～8.0cm不等。 有的醫學家將擴張腸段的近端稱為繼發性擴張段。此段只有腸管擴張，而沒有腸壁肥厚，腸壁組織正常。神經節細胞從遠端到近端漸次出現。 以上各病理腸段的范圍可有很大的變異。狹窄的無神經節細胞區75％是從肛門開始至乙狀結腸的遠端。約有80％的病例無神經節細胞區僅局限于直腸遠端，稱之為短段區。其中個別病例比此種病理腸段更短，僅占直腸末端的3.0～4.Ocm，即內括約肌部分，謂之超短段區。亦有相反的情況，約20％的病例無神經節細胞區的病理腸段，可延伸至降結腸、脾曲，甚至橫結腸大部分，人們又稱之為長段型巨結腸。尚有20％的病例是整個神經節細胞完全缺如，稱為全結腸無神經節細胞癥，極個別的病例的病理腸段甚至可達回腸乃至空腸，被稱之為全結腸—回腸無神經節細胞癥。神經節細胞的缺如，只是從結腸的某一部分開始，向遠端延續直至肛門。 新生兒時期結腸壁很薄，遠端腸段痙攣梗阻，致使整個結腸擴張。同時由于回盲瓣功能不全，以致小腸亦受累擴張，臨床呈現全腹膨脹，嚴重嘔吐，不能進奶。 2—3個月后，回盲瓣功能日臻完善，擴張的腸段僅限于結腸，小腸功能恢復正常，不影響進食并停止嘔吐。以后隨著年齡增長，腸壁肌肉亦漸增強，靠近痙攣段的腸管因受阻力最大，逐漸高度擴張并腸壁肥厚。這樣，一方面可加強其局部的推進力量；另一方面，擴大的腸壁增大了容量，從而減輕了近側端腸管的阻力，于是近端結腸恢復正常，最后形成局限性巨結腸。上述改變產生的癥狀，與痙攣的強度和痙攣腸段的長度有關，強而長者則梗阻嚴重，新生兒時期即出現嚴重癥狀以至威脅生命；反之，新生兒時期癥狀可不明顯，年齡大后才出現巨結腸癥狀。【治療】 痙攣腸段短、便秘癥狀輕者，可先采用綜合性非手術療法，包括定時用等滲鹽水洗腸（灌洗出入量要求相等，忌用高滲、低滲鹽水或肥皂水），擴肛、甘油栓、緩瀉藥，并可用針灸或中藥治療，避免糞便在結腸內淤積。若以上方法治療無效，雖為短段巨結腸亦應手術治療。 凡痙攣腸段長，便秘嚴重者必須進行根治手術，目前采用最多的手術為①拖出型直腸乙狀結腸切除術；②結腸切除直腸后結腸拖出術（Duhamel´s手術）；③直腸粘膜剝離結腸于直腸肌鞘仙拖出切除術（Soave´s手術）。如患兒發生急性小腸結腸炎、危像或營養發育障礙，不能耐受一次根治手術者，應行靜脈補液輸血，改善一般情況后再行根治手術，如腸炎不能控制、腹脹嘔吐不止，應及時作腸造瘺，以后再行根治術。 【臨床表現】 1.胎便排出延遲，頑固性便秘腹脹 患兒因病變腸管長度不同而有不同的臨床表現。痙攣段越長，出現便秘癥狀越早越嚴重。多于生后48小時內無胎便排出或僅排出少量胎便，可于2～3日內出現低位部分甚至完全性腸梗阻癥狀，嘔吐腹脹不排便。痙攣段不太長者，經直腸指檢或溫鹽水灌腸后可排出大量胎糞及氣體而癥狀緩解。痙攣段不太長者，梗阻癥狀多不易緩解，有時需急癥手術治療。腸梗阻癥狀緩解后仍有便秘和腹脹，須經常擴肛灌腸方能排便，嚴重者發展為不灌腸不排便，腹脹逐漸加重。 2.營養不良發育遲緩 長期腹脹便秘，可使患兒食欲下降，影響了營養的吸收。糞便淤積使結腸肥厚擴張，腹部可出現寬大腸型，有時可觸及充滿糞便的腸袢及糞石。 3.巨結腸伴發小腸結腸炎 是最常見和最嚴重的并發癥，尤其是新生兒時期。其病因尚不明確，一般認為長期遠前幾天梗阻，近端結腸繼發肥厚擴張，腸壁循環不良是基本原因，在此基礎上一些患兒機體免疫功能異常或過敏性變態反應體質而產生了小腸結腸炎。也有人認為是細菌和病毒感染引起，但大便培養多無致病菌生長。結腸為主要受累部位，粘膜水腫、潰瘍、局限性壞死，炎癥侵犯肌層后可表現漿膜充血水腫增厚腹腔內有滲出，形成滲出性腹膜炎。患兒全身發問突然惡化，腹脹嚴重、嘔吐有時腹瀉，由于腹瀉及擴大腸管內大量腸液積存，產生脫水酸中毒高燒、肪快、血壓下降，若不及時治療，可引起較高的死亡率。
提問: 先天性巨結腸的病因，癥狀、治療？ 問題補充: 医师解答: 現代醫學認為： 1.本病是一種起源于神經嵴的組織發育障礙所致的疾病。胚胎學的研究證實，從胚胎第5周起，來源于神經嵴的神經管原腸神經節細胞，沿迷走神經纖維由頭側向尾側遷移。整個移行過程，到胚胎第12周時完成。因此，無神經節細胞癥是由于在胚胎第12周前發育停頓所致，停頓愈早，無神經節細胞腸段就愈長。尾端的直腸和乙狀結腸是最后被神經母細胞進化的，故是最常見的病變部位。由于腸壁肌層及黏膜下神經叢的神經節細胞完全缺如或減少，使病變腸段失去蠕動，經常處于痙攣狀態，形成一種功能性腸梗阻，天長日久，梗阻部位的上段結腸擴張，腸壁增厚，形成先天性巨結腸。至于導致發育停頓的原始病因，可能是在母親妊娠早期，由于病毒感染或其他環境因素，而產生運動神經元發育障礙所致。 2.認為與遺傳因素有關：自從50年代初Carter和Ward等對巨結腸的遺傳學比較系統的研究以來，后有許多學者陸續發表了這方面的研究成果。Zueher和Wilson報告，12個同胞有6例患者；Richordson和Brown描述了3個患巨結腸病者（父親）的7個兒子，有6人患巨結腸；Emanucl發現有1個家庭5個孩子都患巨結腸，且他們的母親與第2個丈夫婚后所生3個孩子又有1人受累，故支持遺傳因素。但對遺傳方式看法不一；Passarge認為，其符合簡單的孟德爾遺傳的證據較少，因而認為可能是一種異質性病原，并可能是性別修飾多基因遺傳，即遺傳閾值在性別間不同，和一般人比較，先天性巨結腸女性患者其后代患本病的危險性增加360倍；先天性巨結腸男性患者其后代患本病的危險性增加130倍。Emanucl和salmon等認為，巨結腸病遺傳因子可能在于第21對染色體異常。綜上所述，巨結腸是一種多基因遺傳性疾病，而且存在遺傳異質性。 3.環境因素：所謂環境因素，包括出生前、出生時和出生后起作用的全部非遺傳因素的影響。Touloukian等報告1例早產兒，因缺氧發生巨結腸癥，他認為缺氧可導致毛細血管循環重新分配，血液離開腹部內臟去保護心、腦等與生命有關的器官，于是發生嚴重的“選擇性循環障礙”，改變早產兒未成熟遠端結腸神經節細胞的功能，繼而使之消失。Ehrenpries證實手術損傷可引起巨結腸。Lane和Toddl977年報告26例成人患巨結腸。還有人采用理化方法造成結腸暫時缺血，可成功地誘發實驗動物出現酷似人的巨結腸。因此，目前學者們已承認環境因素所致的獲得性巨結腸是存在的。 先天性巨結腸基本的病理改變，是受累腸管的遠端腸壁肌間神經叢和黏膜下神經節叢神經細胞先天性缺如，副交感神經纖維則較正常顯著增生。這一組織解剖上的病理改變，致使受累腸段發生了生理學方面的功能異常—正常蠕動消失，代之以痙攣性收縮。對于這種功能異常，目前有4種解釋： 1.神經細胞缺如 狹窄腸段肌間神經叢（Auerbach叢）和黏膜下神經叢（Meissner叢）內神經節細胞缺如，其遠端很難找到神經叢。神經纖維增粗，數目增多，排列整齊呈波浪型。有時雖然找到個別神經節細胞，形態亦不正常。狹窄腸段近端結腸壁內逐漸發現正常神經叢，神經節細胞也逐漸增多。黏膜體呈不同程度的病損，結腸固有膜增寬，并伴有淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和巨噬細胞侵潤，有時可見淺表性潰瘍。 2.膽堿能神經系統異常 國內外研究發現，病變腸壁副交感神經節前纖維大量增長增粗腸壁內乙酰膽堿異常升高，約為正常之兩倍以上，乙酰膽堿酯酶活性也相應增強，以致大量膽堿能神經遞質作用于腸平滑肌的膽堿能神經受體，引起病變腸管持續性強烈痙攣收縮，這是造成無神經節細胞病變腸管痙攣收縮的主要原因。 3.腎上腺素能神經（交感神經）異常 Garrett的研究發現，黏膜下層及肌間交感神經熒光強度及分布方式，在病變腸段與“正常”腸段有明顯差別。交感神經纖維（節后纖維）減少、增粗、蜿蜒屈曲呈波浪狀，失去原有的網狀結構。 4.非腎上腺能非膽堿能神經（NANC）異常 新近研究發現（1987）胃腸道各段反應性抑制均系由NO（一氧化碳）介導，1990年Butt等提供了腸道非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經興奮后釋放NO的證據，故目前仍稱之謂“非腎上腺能非膽堿能神經。國內外研究中發現病變腸段VIP（血管活性肽）、SP（P物質）、ENK（腦啡肽）、SOM（生長抑素）、GRP（胃泌素釋放肽）、CGRP（降鈣素基因相關肽）等均發生紊亂，都有不同程度的缺乏甚至消失。對NO在巨結腸的研究國外也剛剛開始。現以證實是NANC的主要遞質，胃腸道的松弛性反應均由NO介導。一氧化碳的作用引起了極大關注。它由腸壁內固有神經誘發產生。作為神經介質發揮抑制作用。目前已證實在無神經節細胞段因肌神經叢缺乏一氧化碳合成酶（產生一氧化碳所需酶）。肌層內散在的神經纖維可能為外來傳入神經末梢。因此可認為狹窄段腸管痙攣與無神經節細胞腸段缺乏產生NO神經有關。 先天性巨結腸從大體標本上可以看到，遠端腸段— 一般自肛門至乙狀結腸遠端，腸管較正常略細、易僵硬，蠕動缺乏，外觀顏色正常；近端結腸—包括乙狀結腸上段及部分降結腸，少數病例達橫結腸甚至盲腸和升結腸，腸管異常擴大，可較正常粗1～3倍，甚者最大可達10cm以上，外觀色澤略顯蒼白，黏膜水腫或有小潰瘍。腸腔積有堅硬如石的糞便。狹窄與擴張兩者之間，有一移動區呈漏斗狀，長4.0～8.0cm不等。 有的醫學家將擴張腸段的近端稱為繼發性擴張段。此段只有腸管擴張，而沒有腸壁肥厚，腸壁組織正常。神經節細胞從遠端到近端漸次出現。 以上各病理腸段的范圍可有很大的變異。狹窄的無神經節細胞區75％是從肛門開始至乙狀結腸的遠端。約有80％的病例無神經節細胞區僅局限于直腸遠端，稱之為短段區。其中個別病例比此種病理腸段更短，僅占直腸末端的3.0～4.Ocm，即內括約肌部分，謂之超短段區。亦有相反的情況，約20％的病例無神經節細胞區的病理腸段，可延伸至降結腸、脾曲，甚至橫結腸大部分，人們又稱之為長段型巨結腸。尚有20％的病例是整個神經節細胞完全缺如，稱為全結腸無神經節細胞癥，極個別的病例的病理腸段甚至可達回腸乃至空腸，被稱之為全結腸—回腸無神經節細胞癥。神經節細胞的缺如，只是從結腸的某一部分開始，向遠端延續直至肛門。 新生兒時期結腸壁很薄，遠端腸段痙攣梗阻，致使整個結腸擴張。同時由于回盲瓣功能不全，以致小腸亦受累擴張，臨床呈現全腹膨脹，嚴重嘔吐，不能進奶。 2—3個月后，回盲瓣功能日臻完善，擴張的腸段僅限于結腸，小腸功能恢復正常，不影響進食并停止嘔吐。以后隨著年齡增長，腸壁肌肉亦漸增強，靠近痙攣段的腸管因受阻力最大，逐漸高度擴張并腸壁肥厚。這樣，一方面可加強其局部的推進力量；另一方面，擴大的腸壁增大了容量，從而減輕了近側端腸管的阻力，于是近端結腸恢復正常，最后形成局限性巨結腸。上述改變產生的癥狀，與痙攣的強度和痙攣腸段的長度有關，強而長者則梗阻嚴重，新生兒時期即出現嚴重癥狀以至威脅生命；反之，新生兒時期癥狀可不明顯，年齡大后才出現巨結腸癥狀。【治療】 痙攣腸段短、便秘癥狀輕者，可先采用綜合性非手術療法，包括定時用等滲鹽水洗腸（灌洗出入量要求相等，忌用高滲、低滲鹽水或肥皂水），擴肛、甘油栓、緩瀉藥，并可用針灸或中藥治療，避免糞便在結腸內淤積。若以上方法治療無效，雖為短段巨結腸亦應手術治療。 凡痙攣腸段長，便秘嚴重者必須進行根治手術，目前采用最多的手術為①拖出型直腸乙狀結腸切除術；②結腸切除直腸后結腸拖出術（Duhamel´s手術）；③直腸粘膜剝離結腸于直腸肌鞘仙拖出切除術（Soave´s手術）。如患兒發生急性小腸結腸炎、危像或營養發育障礙，不能耐受一次根治手術者，應行靜脈補液輸血，改善一般情況后再行根治手術，如腸炎不能控制、腹脹嘔吐不止，應及時作腸造瘺，以后再行根治術。 【臨床表現】 1.胎便排出延遲，頑固性便秘腹脹 患兒因病變腸管長度不同而有不同的臨床表現。痙攣段越長，出現便秘癥狀越早越嚴重。多于生后48小時內無胎便排出或僅排出少量胎便，可于2～3日內出現低位部分甚至完全性腸梗阻癥狀，嘔吐腹脹不排便。痙攣段不太長者，經直腸指檢或溫鹽水灌腸后可排出大量胎糞及氣體而癥狀緩解。痙攣段不太長者，梗阻癥狀多不易緩解，有時需急癥手術治療。腸梗阻癥狀緩解后仍有便秘和腹脹，須經常擴肛灌腸方能排便，嚴重者發展為不灌腸不排便，腹脹逐漸加重。 2.營養不良發育遲緩 長期腹脹便秘，可使患兒食欲下降，影響了營養的吸收。糞便淤積使結腸肥厚擴張，腹部可出現寬大腸型，有時可觸及充滿糞便的腸袢及糞石。 3.巨結腸伴發小腸結腸炎 是最常見和最嚴重的并發癥，尤其是新生兒時期。其病因尚不明確，一般認為長期遠前幾天梗阻，近端結腸繼發肥厚擴張，腸壁循環不良是基本原因，在此基礎上一些患兒機體免疫功能異常或過敏性變態反應體質而產生了小腸結腸炎。也有人認為是細菌和病毒感染引起，但大便培養多無致病菌生長。結腸為主要受累部位，粘膜水腫、潰瘍、局限性壞死，炎癥侵犯肌層后可表現漿膜充血水腫增厚腹腔內有滲出，形成滲出性腹膜炎。患兒全身發問突然惡化，腹脹嚴重、嘔吐有時腹瀉，由于腹瀉及擴大腸管內大量腸液積存，產生脫水酸中毒高燒、肪快、血壓下降，若不及時治療，可引起較高的死亡率。
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